构建长期照护体系是解决养老问题的根本途径

      随着人口老龄化的不断发展，养老问题尤其是失能老年人的养老问题变得更为突出。与此同时，家庭或一般养老机构难以解决老年人的医疗照护问题；老年人 医疗费用、占床日的增加，导致医院运行成本加大。长期照护服务体系是未来应对失能老年人照护危机的根本出路。在一些发达国家，长期照护与急性医疗、急性后 期医疗有机整合在一起，通过个案管理和社会工作者把医疗机构与家庭、个人联系在一起。针对中国人口老龄化的趋势和中国特有的人口政策，我们应当建立的对策 是：以人为本，全面整合，构建包括由专业医护人员实施的长期医疗护理和一般性长期生活照料在内的长期照护保障体系。

    人口老龄化已成为当前的一种世界性现象，世界卫生组织的数据表明：自2000 年至2050 年，全世界60 岁及以上人口占总人口的比重将增加一倍，从11% 达到22%，老年人口数量预计将从6.05 亿增加到20 亿；与此同时，80 岁及以上的高龄老年人口数量将增加四倍。我国的老龄化问题更为严重,据全国老龄办预计，到2050 年我国将有4.4亿老年人，占总人口比重近三分之一（马佳宏等，2013）。

    一、医养结合提出的背景

    人口老龄化形势的日益严峻使得养老问题越来越凸显，高龄老年人的失能问题尤其需要引起关注( 党俊武，2009)。老年人具有年老、体衰、多病共存和容易罹患老年综合征这些特点，最终甚至将导致功能障碍，从而出现日常生活能力和社会交往能力的下 降。美国一项研究认为：人们在进入50 岁后，因疾病残疾的概率每5-7 年即增加2倍；65-74 岁老年人中，有26% 因慢病而影响其生活质量；75 岁以上老年人中，有近半数因慢病而导致一种以上的功能残障；1/3的老年人在住院治疗后会出现一种以上的日常生活能力下降；15% 的老年病人会出现药物副作用；30% 的居家老年人及50% 的住院老年人有尿失禁；1% 的75 岁以上老年人和12% 的85 岁以上老年人被诊断为老年痴呆；老年病人占去了60% 的急诊量、49% 的住院日和85% 的长期照料床位；老年病人的花费占去了联邦政府医疗支出的55%（Mion，2003）。在我国，人口老龄化所带来的老年人健康问题同样严峻。第六次人口 普查数据显示，60 岁以上老年人中身体不健康的占10.6%，生活不能自理的老年人，即“失能老年人”占2.3%，其人数为52 万余②。我国自古以来就有养老孝老的传统美德，但随着高龄化趋势的加剧和人口平均寿命的延长，失智、失能老年人口数量迅速增加，越来越多的老年人需要医疗 照护和生活照料。家庭或一般养老机构难以解决老年人的医疗照护问题，养老费用的增加也加重了家庭的负担。同时，医疗方面也出现了同样的问题：老年人的医疗 费用、占床日的增加，导致医院运行成本增加。在此情形下，医养结合的养老模式成为必然。

    二、相关政策导向

    2013 年，国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35 号）中明确提出，要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医 疗机构，医疗机构要积极支持和发展养老服务，有条件的二级以上综合医院应当开设老年病科，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理，要探索医疗机构 与养老机构合作新模式，加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点，医疗机构应当为老年人就医提供优先优惠服务；并提出要健全医疗保险机制，养老机构内设基 本医疗保险和新型农村合作医疗定点的医疗机构，解决老年人异地就医结算问题。

    2015 年，国务院办公厅发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020 年）》（国办发〔2015〕14 号）中指出：要推进医疗机构与养老机构等加强合作；推动中医药与养老结合，充分发挥中医药的“治未病”和养生保健优势；建立健全医疗机构与养老机构之间的 业务协作机制，鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道，协同做好老年人慢性病管理和康复护理；增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的 能力；支持有条件的医疗机构设置养老床位；推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构、养老机构内设医疗机构等之间的转诊与合作；在养老服 务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑；支持有条件的养老机构设置医疗机构；统筹医疗服务与养老服务资源，合理布局养老机构与老年病医院、老年护理 院、康复疗养机构等；研究制订老年康复、护理服务体系专项规划，形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络；还要发展社区健康养老服务，提高社 区卫生服务机构为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医养生保健等服务的能力，鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭；推动开展远 程服务和移动医疗，逐步丰富和完善服务内容及方式，做好上门巡诊等健康延伸服务。

    2014 年，北京市民政局发布的《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》（京民福发〔2014〕321 号）中，也明确将加快推进“医养结合”工作作为加快北京市养老服务业发展、切实解决首都百姓最迫切的养老服务需求的工作之一。

    以往，各部门养老任务清晰，民政部门负责组织解决养老问题，医疗部门负责组织解决疾病治疗问题；现在，随着老年人均寿命的增长、老年人口数 量的增加和老年人绝对年龄的增加，养老和医疗逐渐呈现出其责任和功能无法明确区分的局面。面对人口老龄化，很多时候我们的解决办法和考虑问题的角度仅仅着 眼于医养结合方面。实际上，医养结合问题的提出是源于养老机构面临的问题，因此可以说，医养结合只是解决养老问题的一个“片段”。现在，许多部门提出的解 决方案如“医院办养老院”“养老院办医院”都有点治标不治本，没有从根本上考虑问题症结所在。总体而言，构建长期照护服务体系是未来应对失能老年人照护危 机的根本出路。然而，目前我国的现状是，民政部门负责组织实施养老服务，卫生部门负责监管医疗保健服务，而长期照护服务暂时还没有明确的部门来负责组织实 施。

    三、国际上的共识

    2012年，世界卫生组织提出了关于老龄化和生命历程的10 个事实，认为到2050 年，老年人口将急剧增长，其中以低收入和中等收入国家居多；相比富裕国家，中低等收入国家的老年人承受了更为沉重的疾病负担，这种负担主要来自非传染性疾 病：因此，长期护理变得日趋重要。

    世界卫生组织也提出：人口老龄化是公共卫生政策和社会经济发展的成就，但它同时也对社会提出了挑战，对此社会必须适应，以便最大限度地确保 老年人的生活质量随着社会发展而得到稳步提升。因此，未富先老宋惠平等：构建长期照护体系是解决养老问题的根本途径不是借口，我们应该做的是利用社会发展 取得的成就来应对挑战。那么在这一问题上发达国家是如何应对的？世界卫生组织总干事陈冯富珍指出，我们需要的是全面的、整合的医疗卫生服务方式，我们要打 破碎片，整合服务。世界卫生组织的失能老年人长期照护原则是：体现个人和公共价值观念，发挥政府和私立部门的作用和责任；教育公众，尊重照护者的责任、作 用和权利，鼓励非正式照护者，保障公平、受益范围、准入、卫生与社会保障，以及适宜的基础设施等基本条件，统筹长期照护资金，提供技术支持，对此进行研 究、数据收集和分析。

    在一些发达国家, 长期照护与急性医疗、急性后期医疗有机整合在一起，通过个案管理和社会工作者把医疗机构与家庭、个人联系在一起。无论是日本的介护保险制度的建立，还是澳 大利亚、美国等对医疗与社会支持服务的碎片整合，都是通过将付费体制、管理、医疗照护服务、社会支持等方面全面整合在一起，实现分级管理和无缝隙衔接，使 医疗资源和社会资源得到合理应用，医疗费用得到控制，医院床位短缺现象得到缓解。失能老年人在需要长期照护时所考虑的问题通常包括：我能承担多少费用？我 需要到哪里接受照护？而实施部门则需要通过评估，合理安排失能老年人享受长期照护服务的所有方面，包括服务实施地点。当然发达国家的长期照护也面临许多问 题，比如资金问题、劳动力短缺等。

    四、对策

    针对中国的人口老龄化趋势和中国特有的人口政策，我们应当建立的对策是：以人为本，全面整合，构建长期照护保障体系。

    “养老”从广义说是指奉养老人，狭义上讲是对失去生活能力的老人进行赡养和照护。这里讲的长期照护就是对失能老年人进行包括日常生活照料和 医疗护理（一般医疗护理、康复护理和临终关怀）的全面照护，其目的是减少、恢复和替代老年人智能、运动功能方面的损失，帮助老年病人提升其日常活动质量， 在此过程中需要老年人家庭成员的积极参与、支持。长期照护体系建设的意义在于整合资源、减少费用、满足需求。长期照护可分为高级照护和一般性照料：高级照 护是指由专业医护人员实施的长期医疗护理，如康复、慢病管理、褥疮换药、各种管路护理和临终关怀等；一般性照料是指对老年人的长期生活照料，如在吃饭、穿 衣、洗澡、理财、打扫卫生等方面的照料。长期照护实施地点可安排在护理院、社区和家庭。长期照护目标包括：老年人能够参与社区、社会和家庭活动；住房环境 和辅助设施适应；评估和评价社会照护及卫生保健状况；有照护计划和实施人员；制定目标以降低风险，减少进一步失能；对老年人的精神、情感和心理提供支持； 提供舒缓治疗；对家庭、亲友和其他照护者提供支持；必要时安排老年人进入专门机构并对其实施照护；由专业人员提供生活、医疗卫生支持和服务。

    长期照护体系建立在保基本、强基层、建机制三个方面。保基本是全面实施医疗保险与照护保险、商业保险、高龄补助金的全覆盖，个人付费应当在 退休或养老金能够支付的范围之内；强基层是以社区居家照护为主，以机构（包括养老院、护理院、日间医院、医疗机构）的养老和失能照护为辅；建机制是通过分 级管理、无风险衔接，综合功能评估、跨学科团队服务，建立有序的老年医疗照护连续服务模式。

    针对目前的情况和管理模式，建立中国的长期照护体系需要完成四个方面的整合。①横向管理整合：通过老龄委的统领作用，整合民政部、卫生和计 划生育委员会、人力资源和社会保障部，使其担负各自职能，在此基础上进行顶层设计，统一制定相应的养老和长期照护方案。②横向支付整合：整合医疗保险、商 业保险、护理保险、社会支持、补充保险等多种费用支付方式，再加上一定比例的个人支付，全面覆盖老年人在医疗、护理、康复、养老和社会支持等方面的所有费 用。③横向服务整合：服务于老年人的医务工作者和社会支持服务人员需要无缝隙的服务整合。不同专业人员组成跨学科团队，各自履行不同的职责，满足老年人的 不同需求。④纵向的机构整合：通过综合功能评估，决定失能老年人应当是在家庭、社区中心、养老院、医院、康复院还是护理院进行医疗和康复，而不是随意地无 序流动。同时，信息化的快速发展也为我们实现高品质的服务奠定了基础，因此还要加强信息整合，把社区的健康档案、医院的医疗档案、民政部门的福利支持档案 等整合一起，通过移动医疗护理服务和不断创新的技术设备，提高老年人医疗护理的质量和水平。在失能老年人的照护环节中，无论是慢病管理、亚急性医疗康复、 临终关怀服务还是长期照护支持服务，都应当是以居家照护为主、机构照护为辅。其中，个案管理者和社会工作者是整合的润滑剂。

    五、结论

    失能老年人长期照护是老龄社会面临的重要和复杂的问题，为此需要从政府层面到基本服务层面全面整合服务。在顶层需要进行决策和管理方面的整 合，即由老龄委牵头，民政、卫计委、人社等部门参与制定政策和体系。服务整合要以人为本，建立由医生、护士、康复师、药师、社工、营养师、家庭人员等组成 的团队服务模式，通过评估和计划，有序安排和服务于失能老年人。老年连续性医疗服务是要将医院、养老机构与家庭联系起来，全面实施“急－慢－失能－临终” 不同阶段的医疗与社会支持服务。付费整合是最基本的保障，要由此使医疗保险、护理保险、社会支持保险、大病补充保险、个人支付达到一个合理的比例，真正解 决老年人看病贵的问题。技术整合包括老年医学理论、高效的管理手段、综合功能评估技术、多学科团队服务、信息技术、公共宣传等几个方面。

    总之，“医养结合”的提出仅仅是基于解决当前面临的具体问题，而失能老年人长期照护问题的解决需要建立国家层面的服务体系，这才是解决养老问题的根本所在。