让医来到老人身边和床边

　　安心养老离不开医疗

　　老人的需求不外乎三种：就餐、就医、活动场所。首都医科大学附属北京同仁医院综合内科原主任、北京燕园康复医院执行院长付研教授告诉《生命时报》记者，让老人安心留在社区养老，必须有足够的医疗条件。 

　 　付研对自己负责的养老社区居民进行了一个简单的调查：100多位入住居民的平均年龄为78岁，其中90%以上都患有3种以上疾病，80%以上患有1~2 种慢病，包括高血压、心脏病、脑血管病。“可见，老年人的慢病管理非常重要。”付研说，如今空巢老人增多，绝大多数居家养老的老人都是夫妻俩相依为命，甚 至一个人独居。很多高龄老人对自己的健康情况并不了解，对健康管理也不够重视，反而去相信一些不靠谱的养生骗子。因此，医疗服务对居家养老是至关重要的， 否则老人连最起码的生命安全都难以得到保障。

　　医养结合，主要在医

　　“近年来，从国家到地方政府，对居家养老的落实出台了一些政策，但真正到基层，社区医疗和居家养老的结合还有难度。”民政部全国养老服务体系建设专家委员会委员、北京大学社会学系教授陆杰华说。 

　 　陆杰华说，真正的医养结合应该是养中有医，医中有养，主要在医。但这里的医不是简单的看病，而是涉及慢性病治疗、失能老人康复、紧急医疗救援、全方位健 康管理，甚至小到上门打针等方面。国家现在出台了一些政策来扶持，搞了一些试点来探索，但离老百姓还有一定的距离。下一步可以通过不同的模式，比如推行家 庭医生巡诊、签约等，让居家老人获得更好的医疗支持。陆杰华特别强调，政策出台是好的，但要让老百姓有获得感；还要打破部门间的隔阂，尤其是卫生部门要让 医来到老人的身边、床边、周边。

　　三大对策增强社区慢病管理

　　针对中国社区养老和社区医疗的特点，付研提出了一些对策。 

　 　第一，加强社区老人慢病管理。慢病管理能明显降低老人急性发病风险，而一旦老人出现脑梗等急症，很可能会失能、致残，很快就接近死亡了。付研表示，多数 社区老人并非高风险人群，平时用药还比较稳定，需要建立健康档案，把病情通过社区卫生站、二级医院等进行监测（比如三高等）。社区医护人员要对辖区老人的 身体和疾病状态进行完整评估，实行家庭责任制和签约式管理，进行医疗管理输出。在付研负责的社区，医务室会对老人进行24小时动态血压监测（主要包括晨 起、午饭前、睡前），评估风险时间段，加强血压管理，调整不合理用药。高昏迷风险的糖尿病老人则由责任制医生管起来，定期进行血糖监测，并进行健康教育， 让老人不仅仅获益，更是救命。 

　　第二，对社区医生进行体系化、流程化、专业化的培训，更新理念。定制老年人慢病管理服务指南，作为标准 的社区卫生站，医务人员要把指南了解得非常清楚，将慢病管理流程化。老人都有自己的健康档案，不同的疾病进行分类管理。比如，要求糖尿病患者每周来一次社 区，一天查两次血糖，一次空腹加一次随机，做到心里有底；每三个月去合作上级医院做一次血液化验，查肾功能、肝功能、离子情况等。最后的结果就是老人提高 生活质量，突发事件风险降低，保持健康生活方式。 

　　第三，社区卫生站向居家养老体系的辐射势在必行。付研现在正在做的，就是在医务室打 造养老社区医疗输出服务的体系化和规范化培训模式，培养健康管理师和社工，与专业医护人员一起对老人进行医疗管理。健康管理师是医生和老人的桥梁，要专心 做健康管理。实现居家养老，归根结底是要整合医养团队，一要做好责任制医生输出，二要做好老年健康管理，三要结合引进社区管家、社工、护理人员，才能更好 地把控风险。▲